INFORME PSICOLOGICO
Datos personales. |
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NOMBRE: Rebecca Hasbrouck. EDAD: 45 Años. |
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SEXO: Femenino. |
ESTADO CIVIL: Viuda. |
ESTUDIOS: universitarios |
OCUPACIÓN: Abogada. |
Nombre
y número del colegiado del terapeuta:
Doctor German David Riveros González Psicólogo, de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia
con tarjeta profesional #1014178704
Doctora
Diana Lorena Ramírez Isaza Psicóloga,
de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia con tarjeta profesional #52975250.
Doctora Lina Mercedes Oyuela Almario, Psicóloga de la
Universidad Nacional Abierta y a Distancia con tarjeta profesional # 5432
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Fechas; La paciente Rebecca
Hasbrouk, acude al centro
psiquiátrico de manera voluntaria
el día 01 de junio por primera vez, iniciando evaluación de su caso hasta el
día de 11 de junio de 2016.
Demanda:
Mujer adulta, de 45 años de
edad, profesional viuda, presenta un cuadro grave de depresión, trastorno pos
estrés postraumático con requerimiento de hospitalización urgente para comenzar
tratamiento idóneo según el caso presente, cabe mencionar que la paciente no
cuenta con el apoyo por parte de su familia Su
motivo
de
consulta
es la desesperación que está viviendo a través de la pérdida
de sus familiares, está la vive desde hace tres años debido a la pérdida
de su esposo e hijos en un accidente automovilístico, quedando ella con vida,
permaneciendo internada en el hospital por un traumatismo craneal. Luego de
salir de su hospitalización busca apoyo en su madre y los padres de su esposo
de los cuales recibe son recriminaciones, luego de esto una noche sale y
comienza a deambular por las calles y termina viviendo en ellas por tres años
perdiendo todo contacto con su mundo anterior.
Evaluación:
El
proceso
de
evaluación
consistió
en
una
entrevista
semi estructurada con
la
consultante
Rebecca Hasbrouk para
conocer los por menores del caso. Conocer la problemática
y lucidez del paciente, mediante la realización de este instrumento y la
observación lo que se quiere conocer es su nombre completo, lugar de nacimiento, procedencia,
como se siente, porque acude a la clínica, y que nos cuente su vida para saber qué
es lo que no permite que el paciente tenga una buena calidad de vida y como
ayudar. Por parte del profesional a cargo se da inicio identificar posibles
problemáticas para lo cual se requiere de la aplicación de otros instrumentos
para dicha confirmación y buen diagnostico.
También
se
hizo
uso
de
otros
instrumentos
de
evaluación como la Escala
de Hamilton para la depresión (HAM-D) y Escala de Trauma de Davidson (DTS)
Como
resultado
de
la
evaluación
se
concluye
que padece un
Trastorno depresivo mayor sin síntomas psicóticos y además presenta un
Trastorno por estrés postraumático F43.1 igualmente se debe trabajar el
duelo.
Apariencia
porte y actitud: paciente que viste desaliñada, contacto visual esporádico.
Conciencia:
Alerta
Orientación:
Orientado en las tres esferas
Atención:
Euprosexico
Memoria:
Sin alteraciones
Pensamiento:
Lógico coherente
Afecto:
Triste
Sensopercepción:
Sin alteraciones
Conducta
motora: Sin alteraciones
Sueño:
Insomnio de conciliación
Juicio
y raciocinio: En mejoría
Introspección:
En mejoría
Prospección:
“Superar esta etapa”
Lenguaje:
Eulalico
PRUEBAS UTILIZADAS
·
Escala de Hamilton para la depresión (HAM-D)
·
Structured Clinical
Interview for PTSD (SCID) (Spitzer, Williams y Gibbon, 1987).
·
Beck
Depresión Inventor (BDI)
·
Montgomery
Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
·
DSM IV
RESULTADOS OBTENIDOS:
Según la entrevista e información recopilada por medio de la
paciente y el manual de diagnósticos DSM VI damos como resultado lo siguiente:
Según DSM IV Rebecca cumple con los criterios
diagnósticos para: Si después del trauma aparece un episodio depresivo mayor,
debe considerarse el diagnóstico adicional de trastorno depresivo mayor además
del de trastorno por estrés postraumático, y amnesia retrograda debido a que
los síntomas se prolongan por más de cuatro semanas, igualmente se debe
trabajar en el duelo pasando por todas sus etapas.
EJE I: Trastorno depresivo
mayor sin síntomas psicóticos (diagnostico principal), Trastorno por estrés
postraumático F43.1 Duelo.
EJE II:
Sin diagnostico
EJE III: Trauma Cráneo
encefálico
EJE IV: Escasa red de apoyo,
dificultades laborales,
EJE V: 70/100 presenta dificultades leves o moderadas en el
ambiente familiar social y laboral
LOS
OBJETIVOS
DE
TRATAMIENTO
ACORDADOS
CON
LA
CONSULTANTE SON:
- Superar la pérdida de sus
familiares
- Reestructurar su vida
- Recuperar su círculo social
- Recuperar su trabajo
- Rehacer su vida
Para
la
consecución
de
los
citados
objetivos
se
propone
la
intervención con
técnicas
cognitivo conductuales
como:
- Establecer la relación
terapéutica
- Comprender las quejas del
paciente y transformarlas en síntomas-objetivo (evaluación)
- Explicarle el modelo
cognitivo de la depresión y demostrarle cómo influyen las cogniciones en las
emociones
ESTRATEGIAS DE INTERVENCION
- Aplicar técnicas
conductuales
·
Lista de actividades potencialmente agradables
·
Lista de actividades de dominio
·
Programa semanal de actividades
·
Asignación de tareas graduales
·
Practica cognitiva
- Aplicar técnicas cognitivas
·
Detectar pensamientos automáticos (P.A)
·
Comprobar cómo los (P.A) influyen en las
emociones
·
Entrenamiento en observación y registro de
cogniciones
·
Registrar pensamientos automáticos (registro
diario de pensamientos)
·
Traducir o reducir el pensamiento a su esencia
·
Clasificar las cogniciones en función de sus:
Contenidos / Distorsiones
·
Someter los pensamiento automáticos a prueba de
realidad
·
Técnicas de re-atribución
·
Búsqueda de interpretaciones alternativas
·
Terapia de relajación
En
el
momento
presente
consultante
Rebecca Hasbrouck, ha
leído
el
documento
y
ha expresado
su
consentimiento
en
cuanto
a
la
definición
de
las
dificultades,
la
evaluación
y
el
tratamiento,
mostrando
plena
comprensión
de
lo
expresado. El
presente documento
se
extiende
a
la
usuaria Rebecca Hasbrouck
del
departamento
clínico
del
Centro
Psiquiátrico.
Como
informe
psicológico
de
evaluación,
de
acuerdo
con
el
protocolo
de
actuación
del
centro
y
siguiendo
las
recomendaciones
del
Colegio
Oficial
de
Psicólogos
en
la
actuación clínica.
Bogotá,
a 17 de junio de 2016.
Doctora Diana Lorena Ramírez Isaza Psicóloga, de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia
con tarjeta profesional # 52975250
Se
entrega
a
la
consultante
Rebecca Hasbrouck
una
copia
sellada
del
informe
psicológico.
Recibí: Rebecca Hasbrouck
CONCLUSIONES
1. Se considera que el caso de la Señora “Rebeca Hasbrouck”,
puede arrojar un pronóstico positivo de abordarlo de manera integral y cuando
antes. El tratamiento sugerido tiene en cuenta una mirada integral de la
situación que vive actualmente la paciente con el fin de proporcionar
alternativas de tratamiento en búsqueda del mejoramiento y la calidad de vida
de la señora Rebeca. Este caso nos permitió poner en práctica el conocimiento
adquirido hasta el momento, profundizar sobre la enorme responsabilidad y
compromiso de tratar pacientes como este, en nuestro futuro trabajo como
profesionales de la salud.
Contemplar un diagnóstico es
algo complejo, deseamos intervenir a la señora Rebeca de manera más humana, y brindarle
todo el apoyo necesario, para recuperarse y poder continuar hacia un nuevo
proyecto de vida. Por ende decidimos arrojar un diagnóstico provisional que no
etiquete a la paciente y que por el contrario nos permita estar encaminados
hacia la búsqueda de posibles soluciones.
2. Se recomienda a la consultante
Rebecca Hasbroucks iniciar tratamiento psicológico con medicación si
así lo requiere el profesional en Psiquiatría, con el fin de articular de nuevo
su vida social, familiar y ocupacional ayudando de esta manera mitigar los
hechos ocurridos en el pasado; adicional, es necesario terapia con la familia
para superar el duelo y fortalecer la relación familiar. De igual forma es
necesario contribuir en la mejora de calidad de vida de la consultante mediante
la intervención del Hospital para internarla evitando de esta manera posibles
accidentes en la calle y necesidades de alimento y vestido.
Es necesario trabajar de
manera articulada con el neurólogo para hacer exámenes detallados con el fin de
descartar secuelas del traumatismo craneal ocasionado por el accidente 3
años atrás debido a que estos pueden repercutir en la mejoría del estado de
ánimo de la consultante.
REFERENCIAS
·
C/ Ivan Pavlov, 6. Cantoblanco, Madrid. Centro
de Psicología Aplicada. Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Madrid.
Cómo escribir un informe psicológico. Recuperado de :
·
Cristina Heredia y Ancona, Guadalupe Santaella
Hidalgo, Laura Ángela
Somarriba Rocha. 2012. Texto de apoyo
didáctico. Informe psicológico. Recuperado de: http://www.psicologia.unam.mx/documentos/pdf/publicaciones/Informe_Psicologico_Heredia_y_Ancona_Santaella_Hidalgo_Somarriba_Rocha_TAD_7_sem.pdf
·
Brunete. M, Esteban, V.,
Fernández, T., Mohamed. A., Ortega. M., Santacruz. D., Cómo Escribir un Informe
Psicológico. {En Línea}. Disponible en:
http://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documentacion/rincon/como_escribir_informe_psicologico.pdf
·
Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales pp.27-34; disponible en:
·
Terapia cognitiva de Beck para la depresión;
disponible en:
·
Guía de atención en trastorno depresivo;
disponible en:
·
Lic. Javier Martín Camacho., Los diagnósticos y
el DSM-IV Evaluación Multiaxial
·
Escala de evaluación de la actividad global
EEAG; disponible en:
http://salpub.uv.es/SALPUB/practicum12/docs/visidom/Escalas+Instrum_valoracion_atencion_domiciliaria/129_ESCALA_EVALUACION_ACTIVIDAD_GLOBAL_EEAG.pdf
·
Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales; Disponible en:: http://dspace.utalca.cl:8888/bibliotecas/primo_digital/33890-1.pdf
·
Trastornos Depresivos; Disponible en: http://es.slideshare.net/milagroscalcinabarreto/depresion-27390012
·
Heredia,C., Santaella,G., Y Somarriba L.
(2012). Informe Psicológico. {En Línea}. Disponible en:
·
Brunete. M, Esteban, V., Fernández, T.,
Mohamed. A., Ortega. M., Santacruz. D., Cómo Escribir un Informe Psicológico.
{En Línea}. Disponible en:http://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documentacion/rincon/como_escribir_informe_psicologico.pdf
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