Datos de identificación
Tipo de informe: Clínico
Nombre: Rebecca Hasbrouck
Sexo: Femenino
Edad: 45
Años
Estudios: Universitario
Ocupación: Abogada
Pruebas psicológicas usadas
- Escala de Hamilton para la
depresión (HAM-D)
- Structured Clinical Interview for PTSD
(SCID) (Spitzer, Williams y Gibbon, 1987).
- Beck
Depresión Inventor (BDI)
- Montgomery
Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
- Escala de Depresión del Centro de Estudios
Epidemiológicos (CESD), Radloff (1977)
- Escala D del MMPI, Hathaway y McKinley (1951)
- Escala del impacto de sucesos revisada (Weis, 1996) E.I.E.-R:
Motivo de consulta o remisión
Mujer adulta, de 45 años de edad, profesional y viuda, presenta un
cuadro grave de depresión, con requerimiento de hospitalización urgente para
comenzar tratamiento idóneo, cabe mencionar que la paciente no cuenta con el
apoyo por parte de la familia. El
motivo
de
consulta
es la
desesperación vivida a través de la pérdida de su esposo e hijos en un
accidente automovilístico, hecho que ocurrió hace tres años, en donde ella
quedó con vida, y permaneció internada por un tiempo en el hospital.
Información sobre antecedentes
Se establece con la paciente una entrevista semiestructurada en la
cual el profesional indaga sobre temas como nombre completo, lugar de
origen, lucidez, estado actual de conciencia, estado de ánimo actual, familia
cercana, etc. Por medio de esta entrevista se logra identificar que el origen
del problema es la pérdida de su esposo e hijos. Como consecuencia de esto
tenemos que Rebecca no ha presentado mejoría debido a la falta apoyo
familiar y la imposibilidad de superar el duelo.
Los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de
dos semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior; al menos uno
de los síntomas es estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o de placer.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los
días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste,
vacío o sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej.,
se le ve lloroso).
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas
las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende
de la información subjetiva o de la observación).
3. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
4. Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o
inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el
autorreproche o culpa por estar enfermo).
5. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas
suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan
específico para llevarlo a cabo.
Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Examen mental
Rebecca padeció traumatismo craneal debido al
accidente, es diagnosticada con Trastorno por Estrés Postraumático
y padece de Depresión Mayor.
Tiene las siguientes características:
Apariencia porte y actitud: Paciente que viste desaliñada, contacto
visual esporádico.
Conciencia: Alerta
Orientación: Orientado en las tres esferas
Atención: Euprosexico
Memoria: Sin alteraciones
Pensamiento: Lógico coherente
Afecto: Triste
Sensopercepción: Sin alteraciones
Conducta motora: Sin alteraciones
Sueño: Insomnio de conciliación
Juicio y raciocinio: En mejoría
Introspección: En mejoría
Prospección: “Superar esta etapa”
Lenguaje: Eulalico
Resultados de la evaluación
Según
la entrevista e información recopilada y el manual de diagnósticos DSM VI damos
como resultado lo siguiente:
Por medio de la entrevista a la paciente se logra obtener los siguientes
resultados a basados en el DSM IV –R .
Trastornos de ansiedad: Crisis de Pánico (Crisis de Angustia)
• F43.1 Trastorno por estrés postraumático
Trastornos del estado del ánimo: Episodio depresivo mayor:
• F32 Trastorno depresivo mayor, episodio único
Recomendaciones
- Asistir a 10 sesiones de valoración con psicología.
- Expresión y socialización
terapéutica, que la consultante comprenda la relación
entre pensamiento, conducta y estado emocional (depresión)
- Entrenamiento en observación
y registro de cogniciones
- Registrar pensamientos
automáticos (registro diario de pensamientos)
- Traducir o reducir el
pensamiento a su esencia
- Clasificar las cogniciones
en función de sus: Contenidos / Distorsiones
- Someter los pensamiento
automáticos a prueba de realidad
- Técnicas de re-atribución
- Búsqueda de interpretaciones
alternativas
- Terapia de relajación
Nombre y número del colegiado del terapeuta:
Doctor German David Riveros González Psicólogo, de
la Universidad Nacional Abierta y a Distancia con tarjeta profesional
#1014178704
Doctora Diana Lorena Ramírez Isaza Psicóloga, de
la Universidad Nacional Abierta y a Distancia con
tarjeta profesional #52975250
Doctora Lina Mercedes Oyuela Almario, Psicóloga de la
Universidad Nacional Abierta y a Distancia con tarjeta profesional #
52918186
Conclusiones
El tratamiento de rebeca debe empezar desde la parte clínica ya que pudo
padecer trauma craneoencefálico leve hasta moderado, es importante establece si
no tiene un problema neurológico que requiera una intervención quirúrgica
después de esto iniciar el tratamiento de los efectos colaterales del trauma
como lo son perdida de memoria, falta de sueño y fatiga.
La situación de estrés postraumático requería un trabajo y fuerte debido
a que ella se encuentra sola por decirlo así la familia la culpa de la ausencia
de sus familiares, las herramientas a utilizar es hacer que tome conciencia y
entienda de lo ocurrido habla del accidente lentamente y ver que
los accidentes ocurren y no podemos evítarlos cuando no son por una
negligencia, hacerla tomar amor propio poder establecer situaciones que la
hagan surgir, el duelo de familiares allegados puede tomar más de 6 meses
para superarlo, debemos trabajar la depresión y ansiedad y que ella pueda
recordar con tristeza sin que esto signifique un retroceso en su tratamiento.
Se considera que el caso de la Señora “Rebeca Hasbrouck”,
puede arrojar un pronóstico positivo de abordarlo de manera integral y cuando
antes. El tratamiento sugerido tiene en cuenta una mirada integral de la
situación que vive actualmente la paciente con el fin de proporcionar
alternativas de tratamiento en búsqueda del mejoramiento y la calidad de vida
de la señora Rebeca. Este caso nos permitió poner en práctica el conocimiento
adquirido hasta el momento, profundizar sobre la enorme responsabilidad y
compromiso de tratar pacientes como este, en nuestro futuro trabajo como
profesionales de la salud.
Contemplar un diagnóstico es algo complejo, deseamos intervenir a la
señora Rebeca de manera más humana, y brindarle todo el apoyo necesario, para
recuperarse y poder continuar hacia un nuevo proyecto de vida. Por ende
decidimos arrojar un diagnóstico provisional que no etiquete a la paciente y
que por el contrario nos permita estar encaminados hacia la búsqueda de
posibles soluciones.
Se recomienda a la consultante Rebecca Hasbroucks iniciar
tratamiento psicológico con medicación si así lo requiere el profesional en
Psiquiatría, con el fin de articular de nuevo su vida social, familiar y
ocupacional ayudando de esta manera mitigar los hechos ocurridos en el pasado;
adicional, es necesario terapia con la familia para superar el duelo y
fortalecer la relación familiar. De igual forma es necesario contribuir en la
mejora de calidad de vida de la consultante mediante la intervención del
Hospital para internarla evitando de esta manera posibles accidentes en la
calle y necesidades de alimento y vestido.
Es necesario trabajar de manera articulada con el neurólogo para hacer
exámenes detallados con el fin de descartar secuelas del traumatismo craneal
ocasionado por el accidente 3 años atrás debido a que estos pueden
repercutir en la mejoría del estado de ánimo de la consultante.
Referencias
·C/ Ivan Pavlov, 6. Cantoblanco, Madrid. Centro de Psicología Aplicada.
Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Madrid. Cómo escribir un
informe psicológico. Recuperado de :
·Cristina Heredia y Ancona, Guadalupe Santaella Hidalgo, Laura Ángela
Somarriba Rocha. 2012. Texto de apoyo didáctico. Informe
psicológico. Recuperado de: http://www.psicologia.unam.mx/documentos/pdf/publicaciones/Informe_Psicologico_Heredia_y_Ancona_Santaella_Hidalgo_Somarriba_Rocha_TAD_7_sem.pdf
·Brunete. M, Esteban, V., Fernández, T., Mohamed. A., Ortega. M.,
Santacruz. D., Cómo Escribir un Informe Psicológico. {En Línea}. Disponible en:
·Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales pp.27-34;
disponible en:
·Terapia cognitiva de Beck para la depresión; disponible en:
·Guía de atención en trastorno depresivo; disponible en:
·Lic. Javier Martín Camacho., Los diagnósticos y el
DSM-IV Evaluación Multiaxial http://www.fundacionforo.com/pdfs/archivo15.pdf
·Escala de evaluación de la actividad global EEAG; disponible en:
·Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales; Disponible
en::http://dspace.utalca.cl:8888/bibliotecas/primo_digital/33890-1.pdf
·Trastornos Depresivos; Disponible en:http://es.slideshare.net/milagroscalcinabarreto/depresion-27390012
·Heredia,C., Santaella,G., Y Somarriba L. (2012). Informe Psicológico.
{En Línea}. Disponible en:
·Brunete. M, Esteban, V., Fernández, T., Mohamed. A., Ortega. M.,
Santacruz. D., Cómo Escribir un Informe Psicológico. {En Línea}. Disponible en:http://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documentacion/rincon/como_escribir_informe_psicologico.pdf
